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天津市眼科医院:汤欣教授——CCC直径多大最好?

时间:2015-10-19 09:04来源:未知 作者:admin 点击:
在这次的天津眼科国际论坛上,天津市眼科医院的汤欣院长为大家带来了一场关于CCC(连续环形撕囊,continuouscurvilinear capsulorhexis)质量对术后视觉质量影响的讲座,其中分享了他自己对于CCC的临床经验。 简介 汤欣教授,医学博士,天津市眼科医院院长

在这次的天津眼科国际论坛上,天津市眼科医院的汤欣院长为大家带来了一场关于CCC(连续环形撕囊,continuouscurvilinear capsulorhexis)质量对术后视觉质量影响的讲座,其中分享了他自己对于CCC的临床经验。

 

简介
 汤欣教授,医学博士,天津市眼科医院院长
 

社会兼职:中华医学会眼科学分会委员兼副秘书长、中华医学会眼科学分会白内障学组副组长、中华医学会天津分会眼科学会副主任委员;天津市政协委员、天津市和平区政协副主席、农工党天津市常委、和平区委会主委、全国防盲技术指导组副组长;《中华眼科杂志》副总编、美国NOVA东南大学眼视光学院客座教授、香港理工大学眼视光学院客座教授;中国残疾人联合会理事。

1992年毕业于天津医科大学,获博士学位(师从袁佳琴教授),2000年晋升主任医师,从事眼科临床20余年,擅长各种白内障疑难手术、青光眼白内障联合手术,以及超高度近视的手术治疗。2005年获博士生导师资格,现为天津医科大学及南开大学医学院的博士生导师,至今带教博士后、留学生以及硕、博士研究生五十余名。

发表学术论文百余篇,参加编写眼科学专著5部,主持国家自然科学基金、天津市科委及天津市卫生局等各项科研课题多项。

各项荣誉:先后多次荣获卫生部、中残联授予的“视觉第一中国行动”优秀医疗队员称号,天津市五一劳动奖章,天津市“十五”立功先进个人,中华医学会“人文医学荣誉奖”及天津市卫生行业双“十佳”医务工作者等荣誉。2011年荣获“中华眼科学会奖”,2012年第二十五届亚太地区白内障及屈光手术学会会议上荣获“大会认证教育家奖”。2014年第二十九届亚太眼科学会年会(APAO)上荣获“亚太地区防盲杰出贡献奖”,2014年在中国医院论坛上荣获优秀医院院长奖。

 

汤院长讲到, CCC的质量对白内障手术好坏至关重要。CCC对白内障手术质量的影响主要体现在:决定了手术的安全高效操作,能减少术中并发症,提高术后患者视觉质量,并且减少术后并发症的发生率。

 

那么环形撕囊应该以多大直径最好呢?汤院长表示,每个医生经验可能不同,他认为 CCC的直径最佳为6.0毫米,且尽可能的居中。有文献报道,年轻人的晶状体的平均直径为9.61毫米,而平均年龄为75岁的老年人的平均直径为9.73毫米;年轻人前囊膜无韧带区直径平均为7.73毫米,而平均年龄为75岁的老年人的平均直径为6.83毫米。所以,如果居中,撕囊接近6.0毫米其实对悬韧带不会有任何影响。

 

但现在有些眼科医生认为5.0毫米的CCC甚至更小会更好。为什么很多医生选择5.0毫米的CCC呢?因为传统观念都认为5.0毫米的CCC减少了后发白内障的发生率,提高人工晶体在囊袋内的稳定性,减少了前后囊膜的粘性,并且减少了手术后患者炫光的产生。

 

但是小于5.0毫米CCC会有很多缺点——导致超乳手术操作难度增加,手术时间延长,使手术危险加大;增加清除残留皮质难度,使术后反应增大;加大植入人工晶体的难度;增加囊袋收缩综合征等并发症发生率;并且降低高端人工晶体的优势。

 

我们再来看看5.0毫米CCC的优点是否真实。首先,5.0毫米的CCC真的减少了后发障的发生率吗?后发障发生的最主要原因是年龄(年龄越轻发生率越高)和手术后炎性渗出反应。所以,汤院长的经验为,前囊膜口直径小于IOL光学面并不能减少后发障的发生——第一,前囊膜并没有跟人工晶体光学面紧密相贴;第二,撕囊过小,皮质清理干净难度增加,使得手术时间增加,反而可能增加后发障的发生。

 

另外,5.0毫米的CCC也并不能增加人工晶体的稳定性。人工晶体的稳定性主要与人工晶体的光学面及晶体襻的材料和结构相关,与术后炎性渗出的反应大小、术后切口密闭的好坏、残留皮质多少、CCC是否居中、手术植入中是否损伤襻相关。而不仅仅是说CCC的大小影响人工晶体的稳定性。

 

再者, CCC的大小是否和前后囊膜的粘连相关其实,即使CCC小与5.5毫米,光学部周边的前后囊膜仍可能粘连。另外,前后囊的粘连与人工晶体的材料、设计和结构相关。现在越来越的一片式人工晶体其根部的襻已经越来越宽,阻挡了前后囊膜的粘连;而三片式人工晶体发生前后囊粘连的机会可能更多。并且,前后囊膜的粘连和术后的炎性渗出反应更为密切。

 

最后,5.0毫米的CCC真的可以减少术后患者的眩光产生吗?我们知道,老年人暗视下的平均瞳孔直径约5毫米,而明视情况下瞳孔的直径少于3毫米。小瞳孔情况下视觉质量是与入射光瞳密切相关的。瞳孔小时,瞳孔即为入射光瞳,决定患者视觉质量。如果CCC小于瞳孔的直径,则CCC为入射光瞳,患者视觉质量会受影响。这种情况在年轻患者、暗视条件下表现更加明显。所以,我们希望可以发挥瞳孔的自然作用,而不是因为CCC而限制了入射光瞳。

 

据此,5.0毫米的CCC被认为的优点可能有失真实。

 

那么6.0毫米的CCC有着什么样的优势呢?

 

首先,非球面人工晶体只有在大瞳孔下才可以发挥其作用,即相对暗视条件下(或特殊大瞳孔患者)。所以,当CCC的直径小于4.5毫米时,非球面IOL的作用,无论是明、暗视条件其作用都将大大减弱。

 

其次,对于多焦点人工晶体而言,由于它本身是以牺牲部分对比敏感度为代价获取的(常用的衍射型人工晶体平均损耗总光能的18%),所   以如果CCC的直径过小,周边的衍射作用更不能发挥作用,致使远近视力都会明显降低。

 

再次,CCC对水分离也有很大的重要性。对于普通的三级以下硬度的核,CCC直径如为6毫米,通过水分离可以安全有效的将中央核分离并游离出囊袋口,从而使超乳的操作即安全有高效,并且分离的周边的核壳对后囊可以起到一定的保护作用而CCC的直径如果小于5毫米,过度水分离会产生并发症。对于四级以上硬度的核,分离后的“金环”在劈核操作中有明显的辅助作用。对于大而硬的核,囊袋内劈核操作时,小囊口较大囊口危险性高,手术效率降低。

 

最后再来看看CCC与白内障术后并发症的关系。为什么有报道白内障术后囊袋阻滞综合征和囊袋收缩综合征的发生率会那么高?汤院长表示,虽然因素很多,但与CCC过小有着必然的关系。所以,这种高发率的情况是完全可以避免的。

 

讲座最后汤院长总结道何为高质量的撕囊:以前是三个关键词——居中的,连续的,环形的,而现在还要加上一个关键词——直径。到底多大直径好呢?汤院长表示,他认为最理想的直径手工撕囊为CCC6.0毫米,而飞秒激光撕囊为5.7毫米。

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